Bewegt Ihr Kind oft seine Arme, Hände, Beine oder Füße? Rennt es herum während andere sitzen und hat es Schwierigkeiten, geduldig in einer Schlange zu stehen? Wird Ihrem Kind schnell langweilig? Hat es Probleme mit Hausaufgaben und handelt bevor es denkt? Wenn sich diesen Faktoren auch noch Tagträumerei hinzugesellt, sollten Sie laut dem amerikanischen National Institute for Mental Health (NIMH) schleunigst Ihrem Nachwuchs den Kopf durchleuchten lassen.

Denn dies sind, so das NIMH, die Kriterien, die auf das sogenannte Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) hinweisen. ADHS wird weltweit durch Medikamente und begleitende Verhaltenstherapie behandelt. Methylphenidat nennt sich der Wirkstoff, der ab dem Vorschulalter verschrieben wird – besser bekannt als Ritalin, ein Amphetamin-Derivat, das sich das pharmakologische Profil mit Kokain teilt. Als Mitte der neunziger Jahre Massenverschreibungen in den USA bekannt wurden, und auch in Europa ein beinahe dreißigfacher Anstieg im legalen Ritalingebrauch zu beobachten war, machte ADHS zum ersten Mal Schlagzeilen. Dabei teilten sich die Kritiker in drei randlose Gruppen. Die stärksten Skeptiker, unter ihnen auch praktizierende Neurologen, leugneten die Existenz von ADHS als Krankheit und verteufelten die Pharmaindustrie, die neue Generation der Wunderheiler, legalen Drogenbarone und sogar Mörder zu sein. Andere sagten, ADHS sei eine Verhaltensstörung und alleine durch Psychotherapie und Erziehungsmassnahmen zu behandeln – Medikamentation sei eine Folge des zeitgemäßen Trends, jedes Symptom zu pharmazeutisieren. Doch obwohl Skepsis extreme Ansichten nähren kann, lohnt es sich, das Thema nüchtern zu betrachten. Denn diejenigen, die ADHS und die begleitende Behandlung mit Ritalin ernst nehmen, erforschen und behandeln, warnen ebenfalls vor unkritischen Verschreibungen und leichtfertigen Diagnosen.

Infolge des drastischen Anstiegs von Verschreibungen ist insbesondere in den USA, doch auch hierzulande, die Debatte um den Gebrauch von Ritalin und verwandten Medikamenten für die Behandlung von ADHS erneut entflammt. Health Canada, die Kanadischen Gesundheitsbehörde, verkündete am 9. Februar 2005, dass Adderall XR, ein weiteres Medikament gegen ADHS, mit sofortiger Wirkung vom kanadischen Markt genommen werden sollte, nachdem es mit 20 Todesfällen und einem Dutzend Herzinfarkten in Verbindung gebracht wurde. 14 der Verstorbenen seien Kinder gewesen. Obwohl keine der beobachteten negativen Wirkungen auf Überdosierung oder Missbrauch der Droge zurückzuführen waren, bleibt die amerikanische Regierungsbehörde für Lebensmittel und Medikamente anderer Ansicht und behält das Medikament auf dem Markt.

Das Syndrom läßt sich weder auf „Aufmerksamkeit“ noch  „Hyperaktivität“ reduzieren. Dies halten zwei geltende Klassifikationen fest, die damit auch für Deutschland gelten: Der Standard ICD-10 (International Classification of Diseases) der WHO, der zwischen Aufmerksamkeitsstörung und hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens unterscheidet, sowie das für Psychologen angelegte Normenhandbuch DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Letztere basiert darauf, dass die prinzipiellen Eigenschaften von ADHS in drei Subtypen aufgeteilt werden können, wobei der dritte die Kombination aus den vorhergegangenen ist. Das „Hyperaktiv-Impulsive“ Kind des Typ 1, das keine auffälligen Probleme mit der Aufmerksamkeit hat, ist zum Beispiel ständig in Bewegung, redet unaufhörsam oder setzt sich oft hin und steht wieder auf. Beim Versuch, stillzuhalten wird dieser innere Drang mit unkontrollierten und ununterbrochenen Aktionen wie Bleistiftklopfen kompensiert. Die Impulsivität ist üblicherweise hiermit gekoppelt, und Betroffene haben Schwierigkeiten, die Konsequenzen ihrer Handlungen vorauszusehen. So platzen Emotionen und Kommentare bedenkenlos heraus, und drängende Ungeduld führt auch mal zu Tränen. Der zweite, „Aufmerksamkeitsdefizite“ Typ, der keine Hyperaktivität aufweist, wird auffällig durch Vergesslichkeit, leichte Ablenkung durch irrelevante Dinge und die Tendenz, begonnene Aufgaben nicht zu Ende zu führen. Hier wird deutlich, woher das Misstrauen der Skeptiker rührt, denn welches Kind schmeißt mal nicht nach wenigen Minuten seinen Stift hin, um seinen Lieblingsteddy einen Besuch abzustatten. Auch nicht gemachte Hausaufgaben werden als verdächtig angeführt und verständlicherweise von Kritikern als absurd abgetan. Doch die „kleinen“ Unterschiede sind die ausschlaggebenden: Hausaufgaben nicht aufzuschreiben ist vielleicht noch unauffällig, doch oft werden die falschen Bücher mitgebracht, und fertiggestellte Hausaufgaben sind durchgängig mit Fehlern und Korrekturen versehen.

Die Unsicherheiten, die durch die komplizierte Diagnostik entstehen, werden durch die Ritalin-Kritiker noch verstärkt. Das Mittel wird als die Ursache für die Existenz von ADHS verschrien, und in der Drogenszene zwischenzeitlich auch als „Lovely Rita“ bekannt, löst es bei gesunden Menschen Euphorie und Hyperaktivität aus. Bei ADHS Patienten bewirkt das Psychopharmakon jedoch das Gegenteil: Unruhe und Impulsivität werden geschwächt, die Konzentrationsfähigkeit erscheint sichtlich verbessert. (ABSATZ=FETT?)

Inzwischen wurde Ritalin in den USA und in Deutschland unter das Betäubungsmittelgesetz gestellt, da ein hohes Suchtpotential besteht. Die Abhängigkeit findet ihren Anfang, wenn große Konzentrationen Dopamin im Gehirn freigesetzt werden. Die Kritiker ankern hier ihre Sorge, da Ritalin Kindern verschrieben wird. Laut der nationalen und jährlich stattfindenden „Monitoring the Future Survey“ von der Universität in Michigan benutzen allein 2,6 % der Achtklässler unverschriebenes Ritalin. Der therapeutische Effekt, so die Mediziner, basiere jedoch auf einem langsamen und anhaltenden Anstieg der Dopaminkonzentration, der etwa dem des natürlichen Dopaminspiegels im Gehirn entspricht. Unter kontrollierten Bedingungen sei das Abhängigkeitsrisiko so nur sehr gering.
Die US Drug Enforcement Administration (DEA), also die amerikanische Variante der Betäubungsmittelpolizei, konzentrierte sich in den Jahren 1996-1999 verstärkt auf dieses Thema und korrespondierte auch mit den Vereinten Nationen, um ihre Befunde mit denen europäischer Begutachter zu vergleichen. Aus ihren Ergebnissen schlossen sie, dass „der Gebrauch dieser Medikamente um Verhaltensstörungen in Kindern zu behandeln … in den USA deutlich verbreiteter [ist] als im Rest der Welt.“ Weiterhin wird in dem Bericht (TITEL?) bemängelt, dass die Vergabepraktiken der Ärzte sehr auf einen Hang zur Über- bzw. Unterverschreibung hindeuteten.

Dabei wäre es, würde man sich an die Richtlinien des NIMH halten, durchaus machbar, ein Profil des Kindes und seiner sozialen Funktionsbereiche anzufertigen. Da die Diagnostik von ADHS nicht transparent ist, sollte laut dem Institut ein Spezialist alle anderen Möglichkeiten zunächst ausschließen. Abgesehen davon, dass ein auffälliges Verhalten vor dem siebten Lebensjahr aufgetreten sein sollte, muss es auch noch mindestens sechs Monate anhalten und ein reelles Handicap in mindestens zwei sozialen Bereichen darstellen – denn Art und Stärke der Symptome verändern sich je nach Situation, in der die Selbstkontrolle gefordert wird. Sonst werde ein zappeliges Kind schnell als indiszipliniert eingestuft, während ein Tagträumer nur als unmotiviert betrachtet werden könnte. Beide stellen jedoch laut DSM-IV mögliche Kandidaten für ADHS dar. Auch sollte das Kind auf ADHS-ähnliche Merkmale untersucht werden, um Fehldiagnosen zu vermeiden. Insgesamt verbrächte der Spezialist viel Zeit mit dem Kind, seinem Umfeld und diversen Tests, und erst wenn keine andere Diagnose möglich sei, könne er sich auf ADHS festlegen.

Theoretisch. Denn wenn man bedenkt, dass Amerikaner nicht über eine gesetzliche Krankenkasse verfügen, sind Gänge zu Spezialisten auf einmal eine finanzielle Abwägung. Und da Ritalinversorgung heutzutage in den USA nichts ungewöhnliches mehr ist, endet die medizinische Betreuung oft beim Hausarzt und dem Rezeptblock. Dies ist ein zentraler Kritikpunkt, der durchaus Ernst zu nehmen ist. Denn Allgemeinärzte haben die Möglichkeit, Ritalin und dessen Verwandte zu verschreiben, und auch Neurologen, die vielleicht eher mit der Materie zu tun haben, können dies tun. Keiner von ihnen darf eine begleitende Psychotherapie durchführen, und umgekehrt dürfen Therapeuten keine Medikamente herausgeben. So auch in Deutschland: „Es ist erschreckend“, sagt ein Berliner Verhaltenstherapeut. „Nicht mal ich könnte mit gutem Gewissen ein ADHS diagnostizieren. Ein Hausarzt schon gar nicht.“  Doch ob korrekt diagnostiziert oder nicht, dem Kind droht nun zusätzlich die Stigmatisierung. In der Schule meist auffällig genug, ist es nun Opfer der Schulregulierungen, die die Mittagsdosis der Medikation nur unter Aufsicht erlauben. Doch hier weiß die Pharmaindustrie zu helfen: Die zweite Generation von Methylphenidat-Medikamenten muss nur noch einmal morgens eingenommen werden.

Der Leipziger Psychiater und Privatdozent Dr. Ulrich Müller warnt vor einer Vereinfachung, wenn Aufmerksamkeitsdefizite in den Vordergrund gestellt werden. „Bei Menschen mit ADHS sind vor allem auch die Exekutivfunktionen gestört, also die Fähigkeit, Informationen zu manipulieren, zu überwachen und zu unterdrücken bis hin zum schlussfolgernden und problemlösenden Denken“. Der kognitive Neurowissenschaftler hat vor kurzen den von einem Expertengremium ausgeschriebenen MRC (Medical Research Council) Pathfinder Award gewonnen. Das Preisgeld finanziert nun eine Studie im britischen Cambridge, um die Wirkung von Methylphenidat auf Patienten und gesunde Kontrollpersonen zu testen. Die Studie soll Klarheiten auf mehreren Ebenen schaffen. Sie basiert auf der Theorie, dass eine Reihe von Genen (so genannte Polyphormismen) für die Normalverteilung von Dopamin im Frontalhirn zuständig ist. Die Dopaminspiegel im Gehirn und damit die individuelle Dopamin-Verfügbarkeit seien in der Bevölkerung nach dem Prinzip einer „Gauss-Kurve“ verteilt. „Je weiter links die Person auf dieser Kurve liegt, desto sinnvoller ist eine medikamentöse Behandlung mit [Ritalin]“, erklärt Dr. Müller. Die Theorie des Dopaminmangels ist jedoch umstritten, da keine Klarheit für die tatsächliche Ursache hyperkinetischer Störungen herrscht. Doch alle Betroffenen verbindet ein gemeinsamer Nenner: Die Funktionsstörungen repräsentieren eine regelrechte Anhäufung an Reizen, die nur schwer systematisch als Informationen verarbeitet und gespeichert werden können. Insbesondere in Gruppensituationen, in denen viele Informationen aus verschiedenen Quellen stammen, sind Menschen mit ADHS oft überfordert. Dr. Müllers Studie setzt auch hier an: „Wir wollen unter anderem der Hypothese nachgehen, dass die motorische Hyperaktivität eine Art Selbstbehandlung der Aufmerksamkeitsstörung darstellt.“ Dazu werden erwachsene Patienten mit ADHS zunächst mit speziellen neuropsychologischen Verfahren (WAS SIND SIE?) sowie mit einem am Handgelenk tragbaren Aktimeter zur Aufzeichnung der motorischen Aktivität untersucht. “Um die Ausschüttung von Dopamin im Gehirn zu messen, führen wir anschließend ein nuklearmedizinisches Bildgebungsverfahren durch, die sogenannte Positronen-Emissions Tomographie (PET). 16 Patienten werden zweimal im PET-Scanner untersucht, jeweils nach Methylphenidat und nach einem Placebo”, so Müller.

Fälle wie die von „Casey Jesson“ (siehe Kasten) bestätigen die Notwendigkeit, das Syndrom ernsthafter zu behandeln und sich an den aktuellsten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu orientieren. Denn die erlebten Nebenwirkungen beschreiben die eines Menschen, der nicht unter ADHS leidet und doch täglich zehn Milligramm Methylphenidat zu sich nimmt. „Bei gesunden Menschen kann Ritalin schneller psychotische Nebenwirkungen auslösen, die durch zu viel Dopamin im Gehirn verursacht werden“, bestätigt Dr. Müller. Doch das bedauerliche Resultat ist, dass eine bösartige Störung durch die Schwierigkeiten ein Krankheitsbild zu definieren, zu einer Modeerscheinung verkommt. So steigert sich auch hier die Gefahr der unkritischen Verschreibungen. Eben gerade weil keine Langzeitfolgen einer Behandlung mit Methylphenidat bekannt sind, seien „dringend Regelungen erforderlich, die die missbräuchliche Verordnung durch Ärzte ohne entsprechende Fachkompetenz unterbinden“, so das Berliner Institut für Arzneimittelinformation.

Hierzulande wird auf dieses Problem immer stärker hingewiesen: der Niedersächsische Kultusminister Bernd Busemann machte am 7. März diesen Jahres deutlich, dass „Probleme mit Kindern und Jugendlichen immer öfter mit dem Rezeptblock des Arztes gelöst werden sollen, als mit elterlicher Zuwendung oder Erziehungsarbeit“. ADHS sei eine ernstzunehmende Störung, die bei möglichst sicherer Diagnose auch mit Ritalin behandelt werden dürfe, doch die Ähnlichkeiten mit anderen „Ursachen der Zappeligkeit“ seien Gründe, um auf der Hut zu sein. „Weder Ärzte, noch Eltern, Lehrkräfte oder ErzieherInnen dürfen sich aus der Verantwortung für die Kinder stehlen“, bekräftigt Busemann.

Angesichts des Verbrauchs an Ritalin in Deutschland, der laut Bundesopiumstelle von 1993 mit 34 Kilogramm auf 639 Kilogramm in 2001 zunahm, ist dieser Aufruf sicherlich berechtigt. Denn unter den Betroffenen befinden sich laut Schätzungen rund 150.000 Kinder, die angeblich unter ADHS leiden. Einer der schärfsten Ritalin-Kritiker Deutschlands ist Gerald Hüther, Professor für Neurobiologie an der Universität Göttingen. In einem Spiegel-Interview prangerte er Kinderarztpraxen an, die sich hauptsächlich durch Ritalinverschreibungen zu finanzieren scheinen: „Wir brauchen strengere Kontrollen wie etwa in Schweden. Dort dürfen nur wenige, ausgewählte Ärzte Ritalin im Rahmen eines detaillierten Behandlungsplans verschreiben.“

Dr. Müller fügt hinzu: „Ritalin ist kein sedierendes Medikament und kann keine Verhaltens- oder Entwicklungsprobleme von Kindern und Jugendlichen lösen, die zu lange vor dem Fernseher sitzen oder vernachlässigt werden“. Schließlich sei das Medikament auch nur ein Mittel, die Symptome zu bekämpfen und das Leben der Betroffenen einfacher zu machen: die Suche nach einer Behandlung der Störung wird noch lange andauern. Um mehr Klarheit zu schaffen, müssen ADHS Betroffene und Unbetroffene gleichsam unstigmatisiert und mit viel Aufmerksamkeit behandelt werden. „Menschen mit ADHS sind oft sehr kreativ, schnell im Denken und begeisterungsfähig“, so Müller. „Diese Stärken gilt es zu fördern.“

KASTEN
Der “Casey Jesson” Fall Ende der achziger Jahre wurde zu einem Normbild der Medienlandschaft im Bezug auf Ritalin. In der Geschichte, die mit Vor- und Nachher Fotos von Casey’s Zeit der Ritalineinnahme in den amerikanischen Nachrichtenblättern „People“ und „USA Today“ gedruckt wurde, geht es um einen 6-jährigen Jungen, dem Ritalin verschrieben wurde, weil er in der Schule indiszipliniert wirkte. Er wurde sehr krank, litt an Magenkrämpfen, Migräne und Erbrechen. Andere Nebenwirkungen setzten sich nach einer Halbierung der Dosis fest, extreme Schlafstörungen sowie signifikante Verhaltensänderungen wie Lügen und Stehlen. Schließlich beschrieb die Mutter Caseys das Aussehen ihres Sohnes als das eines Heroinsüchtigen, er wurde von unkontrollierten Zuckungen und verbalen Ausstößen heimgesucht – Indizien für das Tourette Syndrom. Die Eltern beschlossen das Ritalin abzusetzen, trotz der Warnungen der Ärzte, dass ein plötzlicher Entzug gesundheitliche Folgen haben könne. Die Entzugserscheinungen wurden von dem Schulpsychologen als möglicher sexueller Missbrauch interpretiert – Ende der achziger Jahre war eine regelrechte Massenhysterie ausgebrochen, in der sexueller Missbrauch der Grund für jegliche Form sozialer Unkonventionalitäten war. Als Antwort auf die wachsenden Probleme in der Schule und dem Privatleben nannten die von der Mutter konsultierten Ärzte nur eine Lösung: mehr Medikation. Die Mutter lehnte ab, und Casey endete auf einer Sonderschule. Dort erholte er sich langsam, und die Verhaltensprobleme, die Nebenwirkungen des Ritalins sowie dessen Entzugserscheinungen gingen zurück. Die Eltern klagten beim Bundesgericht gegen die Verweigerung öffentlicher Schulen, Casey ohne Medikation wieder aufzunehmen. Letztendlich bewies sich die Sonderschule als eher hilfreich, um seine Geschichte verarbeiten zu können.